醫療事業結合的挑戰

儘管過去對於非營利(non profit)性質的醫事(health care)行業是否適用競爭法曾有過疑慮，但美國近幾年已普遍將競爭法適用於該行業上，尤其是醫院間的結合。


前言
2013年美國政府、企業、家計等部門的醫事服務(health care)費用支出高達2.9兆美元，占當年全美GDP的17.4%，2014年總支出則預估將超過3兆美金。在美國，普通的醫療費用非常昂貴，非一般家庭所能長期負擔，在沒有全民健保下，一般商業保險在就扮演了重要的角色。美國醫療保險有HMO、PPO及POS三種：
HMO (Health Maintenance Organization)
選擇HMO的人只能看與保險公司簽約的醫生，即該醫生屬保險公司的網絡(network)成員。一般人需要先指定一個家庭醫生(primary care physician，PCP；或譯初級照顧醫生)，每次看病都得先去找PCP，如果要看專科醫生，則必須由PCP幫你轉診(referral)，相關醫療費用由保險公司直接支付給醫生或醫療機構。
PPO (PPO，Preferred Provider Organization)
不需要選擇PCP，隨便想看哪一個醫生都可以，然須先自己先支付所有的醫療費用，之後再向保險公司申請退款。
POS (Point of Service)
POS是HMO跟PPO的綜合版。還是需選擇一個PCP，經過PCP的轉診才可以看專科醫生。若你想看非簽約的醫生，你可以不需要經過轉診。

本(2)月10日第九巡迴上訴法院有關醫院間結合的St. Alphonsus Med. Ctr. - Nampa Inc. v. St. Luke’s Health System, Ltd., (9th Cir. 2015)案就涉及了PCP市場。


案關背景與法院的判決
位於愛達荷州的St. Luke’s 醫事公司(St. Lucke’s Health System Ltd.)在該州第二大城Nampa市(人口8萬5千人)經營急診的服務；Saltzer醫療集團(Saltzer Medical Group)則是該州最大的獨立全科(multi-speciality)醫事事業，也是Nampa市最大的PCPs的提供者，擁有16名PCP，St. Luke’s有8位，St. Alphonsus醫療中心(St. Alphonsus Medical Center)則有9位。
2012年11月St. Luke’s以1,600萬美金購買了Saltzer資產並簽屬了一份五年的專業服務協定(professional service agreement；PSA)，然該結合遭競爭對手St. Alphonsus和Treasure Valley 的檢舉，後來聯邦交易委員會和州檢察長亦加入指控的行列。地區法院判定該結合不利市場競爭有違克萊登法第7條的規定，並命拆解結合後之事業。St. Luke’s和Saltzer不服提起上訴，本月10日第九巡迴上訴法院駁回了上訴，爭點略以：
一、 Nampa是案關的地理市場。
二、 結合有反競爭的效果。
三、 效率的抗辯並非結合特有(merger-specific)。
四、 拆解是一項適當的救濟(remedy)。

相關市場的認定
原告與被告雙方均同意成人PCPs是本案的產品市場，然對於地理市場是否僅限於地區法院所認定的Nampa市則有爭議，St. Luke’s認為應該是"Treasure Vally地區"(Nampa市向西至20哩外的Boise市)。地區法院使用SSNIP法來界定地理市場時發現，當Nampa的PCP獨占者倘對保險公司施以SSNIP後仍然有利可圖，上訴法院支持了地區法院的看法，因為保險公司(非個別的消費者)方才是醫療保健的買方(按即保險公司直接支付醫療費用於醫療機構，保險公司與醫療機構是交易相對人)，所以聚焦在保險公司對 SSNIP的反應是適當的界定方式；另外，上訴法院亦發現Nampa市居民對於當地的PCPs有著強烈的偏好，如果保險公司沒有當地的PCPs，則無法在Nampa市推銷其醫療保健網絡。再者，一般消費者看病時因僅支付些許的費用，所以渠等是基於非價格的因素來選擇PCPs，SSNIP是無法改變他們的行為。
市場範圍確定後，接下來就是市場占有率的計算及相關的競爭分析。

反競爭效果
地區法院計算二事業結合後在Nampa的PCP市場之HHI高達6,219，ΔHHI=1,607，遠高過2010水平結合處理原則可以推定具反競爭效果的門檻。上訴法院同時肯認地區法院認為St. Luck’s會利用結合後的市場力量從保險公司處獲得更高的補償率(reimbursement rate)，因為結合前二事業經營階層間往來電郵就談到結合後可利用力量(leverage)與保險公司談判到更好的條件，上訴法院亦發現數年前St. Luck’s購併Twin Falls後確實迫使了保險公司接受了更高的補償率。
上訴法院進一步的肯認地區法院認定案關市場具有高度的參進障礙，使得新競爭者無法進入市場而得以減低結合後的競爭疑慮。可是上訴法院不認同地區法院認為結合後醫院的附屬服務(ancillary services，例如X光、檢驗等)費用將會提高，一則因為地區法院並沒有就“附屬服務市場”進行分析，再則也不能單單因為 St. Luck’s希望能從附屬服務來增加營收的陳訴，就逕認定St. Luck’s會提高附屬服務的價格。

效率的抗辯並非結合特有
一般法院在認定效率抗辯的條件大致是：抗辯可清楚證明(clearly demonstrate)能提高競爭、效率必須能夠抵銷高集中市場的反競爭疑慮、銷率必須是結合特有的、效率是必須可被證明的且不能只是推測，縱然美國聯邦最高法院並沒有明文採認。
利用了以上的原則，上訴法院駁回了St. Luck’s的“品質效率”的抗辯—結合後可藉由醫生使用整合性的電子醫療紀錄系統(electronic medical records system)而使病患得以有更好的醫療服務。理由是此非結合所特有，因為獨立的醫生(即未加入主要醫療事業的醫生)亦有相類似的資料分析工具。上訴法院進一步指出：「…結合後St. Luke’s對病人能提供更好的服務是值得讚揚的，可是克萊登法不會只是因為結合後營運的改善而原諒了會減損競爭或創造獨占的結合。」(…St. Luke's might provide better service to patients after the merger. That is a laudable goal, but the Clayton Act does not excuse mergers that lessen competition or create monopolies simply because the merged entity can improve its operations.)

拆解救濟
St. Luke’s不同意地區法院的結構性拆解的命令，因為拆解並無法回復競爭(restore competition)、拆解會消除結合交易中有利競爭的利益、協定契約修正的行為救濟(conduct remedy)較佳，然未為上訴法院所接受。主要理由是：Saltzer的員工認為他們不會因為事業拆解而失業，員工同時認為拆解後Saltzer依舊可以存活。


後記
美國司法部和聯邦交易委員會從去(2014)年3月開始即合辦了一系列有關“檢視醫事競爭”(Examining Health-Care Competition)的研討會，昨日與前日舉行了第二次的會議。事實上早在2003年該二機關即曾舉辦類似的研討會，探討醫院結合、醫院非營利性質的重要性、垂直安排等涉及競爭法的議題，並於隔年共同發布了一份名為《改善醫事—一帖競爭的處方》(Improving Health Care : A Dose of Competition)的報告。報告中建議應採用水平結合處理原則中的“假設性獨占”來界定醫院結合案的相關地理市場，報告亦指出以社會責任(community commitments)來處理醫院間的結合是不恰當的。
由此看出，該報告的建議顯然已為法院所採納。惟本案的判決仍有三點值得注意：
一、市場界定依舊是關鍵。
雖然2010年水平結合處理原則認為「…主管機關的分析不一定須從市場界定出發」、「市場界定本身不是終點也不是結合分析的必要起點」，可是市場界定仍舊在本案(包括2010年後的大部分案件)扮演了關鍵的角色，SSNIP法則是所有界定方法中的主流，更重要的是市場界定必須是要從需求者(即本案中的買方)的角度出發。
二、內部資料的重要性。
本案在認定結合後價格是否上漲(即單方效果)一事，結合雙方管理階層的電郵來往成了重要依據。"內部資料"證據在近年來美國重要的競爭法案件中一再出現，或可為後進機關學習。
三、效率抗辯的成功機率依舊困難。
效率能在結合管制分析中占有一席之地，必須歸功於2009年諾貝爾經學獎得主Oliver Williamson教授在1968年所提出的「福利抵換模型」(welfare tradeoffs)理論，Williamson教授指出結合可能因規模經濟致使生產成本降低，進而使得社會總福利仍得以增進。
Williamson的觀點引起了美國競爭法主管機關的注意，1968年結合處理原則將效率抗辯納入審理水平結合案件的考量，但僅限“特殊例外狀況” (exceptional circumstances)，主管機關對效率抗辯基本上仍採敵對態度。1982年結合處理原則對效率抗辯的態度並沒有太大的改變，只有在“非常特別情況下” (in extraordinary cases)方才加以考量。1984年結合處理原則則去除了特殊情況的字句，改採須具備“清楚且具說服力的證據” (clear and convincing evidence)的要件。1992年水平結合處理原則則正式將效率抗辯納為水平結合案件審查分析的五步驟之一且更提出了一個效率分析的完整框架，從效率的類型、效率是否為結合所持有、確認效率的證據要件、效率是否能傳遞給消費者等四方面進行分析。
然在實務上，參與結合之事業須負效率抗辯的舉證責任，這就註定了效率抗辯難以成功的命運。